Özel Silifke Diyaliz Merkezi

Özel Silifke Diyaliz Merkezi - Diyaliz ve Hemodiyaliz Tedavi Merkezi

İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM FORMU

 

Klinik Adı : Gözlem Yapan Ad-Soyad / İmza
(İsteğe Bağlı) :
Olayın Gerçekleştiği Yer : ………………………………………………………
Tarih ve Saat : Olayın Türü: Ramak Kala olay Ciddi Olay
1. BÖLÜM : OLAYIN KONUSU
ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ HASTA GÜVENLİĞİ TIBBİ CİHAZ / SARF MALZEME DİĞER
Kesici Delici Alet
Yaralanmaları
Düşme /Yaralanma
Klinik Kurallarına Uygunsuz
Davranış
Hijyen Kurallarına
Uygunsuz Davranış
Diğer (Belirtiniz)

Kanama (100ml üstünde)
Kanama (100ml altında)
Alerji
Uyumsuz Hasta
Hastanın HD Tedavisini
Reddetmesi
Hastanın HD Tedavisinden
Erken Çıkması
Tedavi Sırasında Ölüm
Düşme / Yaralanma
Pıhtılaşma
Serokonversiyon
İlaç Hataları (Yanlış
Uygulama, Yanlış Doz vb.)
açıklayınız.

Diğer (belirtiniz)
Hemodiyaliz Makinesinin
Tedavi Sırasında Bozulması
Sarf Malzemenin Arızalı
Çıkması
Sarf Malzemenin
Zamanında Temin
Edilememesi
Diğer (Belirtiniz)
Hastanın Elektronik
Ortamda Kaydının
Unutulması
Çalışanın Mazeretsiz İşe
Gelmemesi
Doğal Afet Olayları
Uzun Süreli Elektrik
Kesintisi
Jeneratör Arızası
Diğer (Belirtiniz)
       
       
       
2. BÖLÜM: OLAYI AÇIKLAYINIZ ( Bildirim yapan kişi tarafından açık anlaşılır bir dilde detaylı doldurulmalıdır)
3. BÖLÜM: GÖRÜŞ VE ÖNERİLERİNİZ (Olay hakkında görüş ve önerinizi açıkça yazabilirsiniz)

 

 

 


 

 

 

 

 

Silifke Özel Diyaliz Merkezi